De geneeskunde krijgt steeds meer zicht op de oorzaken van zeldzame ziekten. Die zijn in 80% van de gevallen genetisch bepaald.
Geneticus Gert Matthijs (UZ Gasthuisberg, Leuven) zoomt samen met zijn mentor en voorzitter van het Fonds Zeldzame Ziekten van de Koning Boudewijnstichting, emeritus prof. Jean-Jacques Cassiman, dieper in op de oorzaken en de mogelijke behandelingswijzen van zeldzame ziekten.
Tekst: Diederik Vandendriessche – foto’s: Kris Van Exel
Wat moeten we verstaan onder een ‘zeldzame ziekte’?
Cassiman: “Op dit ogenblik worden ongeveer 10.000 ziekten omschreven als zeldzaam. Doorgaans spreekt men over een zeldzame ziekte als ze bij minder dan 1 op de 2.000 mensen voorkomt. De DNA-analyses zijn op korte tijd enorm verbeterd, waardoor we nu voor ongeveer de helft van die 10.000 ziekten weten waar het probleem zit. Maar er is dus ook nog die andere helft waar we dat niet van weten.”
“Hoe dan ook krijgen steeds meer patiënten de juiste informatie en weten ze nu dat de oorzaak al dan niet genetisch is. Bovendien niet op de manier zoals het vroeger gebeurde: toen werd er pas aan genetica gedacht als men zag dat de kinderen in een bepaald gezin allemaal hetzelfde probleem of dezelfde ziekte hadden.”
“Maar er is dus ook nog die andere helft waar we dat niet van weten. Hoe dan ook krijgen steeds meer patiënten de juiste informatie en weten ze nu dat de oorzaak al dan niet genetisch is. Bovendien niet op de manier zoals het vroeger gebeurde: toen werd er pas aan genetica gedacht als men zag dat de kinderen in een bepaald gezin allemaal hetzelfde probleem of dezelfde ziekte hadden.”
Alle artsen zouden vaker de reflex moeten hebben om door te sturen naar een geneticus zodra ze het vermoeden hebben dat er een bepaald defect in een familie zit.
Matthijs: “De diagnose van de ziekte is enorm belangrijk voor alle betrokkenen: zodra de genetische oorzaak in kaart is gebracht, hebben de patiënt en de familie een soort zekerheid, en kunnen zij ook aansluiten bij een gemeenschap van mensen die met dezelfde ziekte worden geconfronteerd. Maar eenmaal de diagnose er is, komt de therapie aan bod: wat betekent die ziekte en – vooral – kan er iets aan gedaan worden? Soms kan er een klein wonder geschieden, maar vaak is dat voor ernstige zeldzame aandoeningen nog niet het geval.”
Cassiman: “De vier Vlaamse universitaire ziekenhuizen zijn inmiddels door de overheid erkend voor de ‘Functie Zeldzame Ziekten’. Daar kunnen alle patiënten bij wie een zeldzame ziekte wordt vastgesteld of vermoed, terecht op een multidisciplinaire raadpleging. Omdat de diagnose van zeldzame ziekten voor 80% genetisch is, geldt die erkenning enkel voor ziekenhuizen waarin een genetisch centrum aanwezig is.”
“De behandelingen van zeldzame ziekten staan echter nog in hun kinderschoenen, wat patiënten natuurlijk kan ontgoochelen. Je hebt op dit ogenblik namelijk enkel een multidisciplinair centrum dat de juiste diagnose kan stellen en dat jou op weg kan helpen naar de juiste zorg. Niet meer, maar ook niet minder. Het is de bedoeling om daar op langere termijn ook expertcentra aan te koppelen, waar patiënten in de mate van het mogelijke behandeld kunnen worden.”
Vroeger werd er pas aan genetica gedacht als men zag dat de kinderen in een bepaald gezin allemaal hetzelfde probleem of dezelfde ziekte hadden.
“Voor ongeveer 4% van de zeldzame ziekten is er een behandeling en voor al de rest is er onderzoek bezig. Er zit veel gentherapie in de pijplijn, maar dat vraagt nog tijd. Een behandeling zal nooit voor iedereen mogelijk zijn, dat weet je op voorhand. En voor sommige ziekten die zogezegd behandelbaar zijn, duiken er ook nieuwe problemen op. Dan denk ik aan de metabole ziekten, waar men nu tijdens de behandeling symptomen vaststelt die men nog niet kende omdat de patiënten vroeger al gestorven waren voor ze die symptomen kregen. Een behandeling is dus niet altijd een ‘eenvoudige’ oplossing. Meestal is de oplossing veel complexer.”
Zijn de zeldzame ziekten voldoende gekend?
Matthijs: “De klinische genetica is nog steeds onvoldoende ingeburgerd in de medische cyclus. Een huisarts verwijst vaak naar een kinderarts, cardioloog of neuroloog, maar te weinig naar een geneticus. Alle artsen zouden vaker de reflex moeten hebben om door te sturen naar een geneticus zodra ze het vermoeden hebben dat er een bepaald defect in een familie zit. Dat kan een zeldzame ziekte zijn maar ook een bepaalde kanker die herhaaldelijk voorkomt in een familie. Anderzijds mag je dan weer niet vergeten dat sommige van die zeldzame aandoeningen zo zeldzaam zijn dat in België misschien één keer om de drie, vier jaar een kind geboren wordt met precies die ziekte.”
Wat mij stoort in de prijszetting, is dat daar niet alleen de kosten van de ontwikkeling, productie en marketing in zitten, maar ook een zogenaamde toegevoegde waarde.
Cassiman: “Het is inderdaad logisch dat dat nog niet vanzelfsprekend is: de ontwikkelingen in de genetica zijn relatief recent. Een schoolvoorbeeld is wat er met mucoviscidose gebeurd is. Patiënten zaten overal, bij allerlei specialisten. Dankzij het feit dat er zeven centra erkend werden in België, werden de patiënten daarheen geleid. Daardoor werd de zorg homogeen en ging de kwaliteit omhoog. Voor de 10.000 zeldzame ziekten moeten we nu dezelfde structuur tot stand brengen, zodat ook de zorg kwaliteitsvol kan gebeuren. Ook als er geen genezing mogelijk is, willen mensen de juiste ondersteuning voor de opvang, inclusief de neveneffecten.”
Moet er meer ingezet worden op prenatale screening?
Cassiman: “Prenatale screening brengt ons bij een aantal ethische discussies. Het zijn zeer moeilijke kwesties: waar ligt de grens? Sommigen willen misschien geen doof kind, maar doven kunnen ook zeggen dat ze geen horend kind willen. Je moet mensen tenminste de kans geven om een keuze te maken op basis van correcte informatie. Nu weten de mensen het dikwijls niet en zouden ze een andere beslissing genomen hebben als ze het geweten hadden – en dat moet je voorkomen. Niet iedereen kan perfect zijn, dat moet je aanvaarden. Maar mensen moeten zelf de grens van de aanvaarding kunnen bepalen, en die mogelijkheid is er nu niet.”
Matthijs: “Je zit heel snel in een grijze zone. De kleur van ogen is een absolute grens waar wij nooit aan zullen toegeven, maar in Cyprus heb je wel een fertiliteitsbedrijf dat een keuze voor blauwe ogen en blond haar aanbiedt… Het andere uiterste is een kindje dat kort na de geboorte overlijdt: is dat leed dat je kan en wil vermijden? Dat vraagt multidisciplinair overleg, zowel met verschillende geneesheren als met ethici en de ouders. Want het zijn de ouders die een geïnformeerde keuze zullen moeten maken. Er wordt niet gezegd aan de mensen dat ze moeten onderbreken. Nooit.”
Als geneesmiddelen onbetaalbaar blijken, kunnen ze niet gebruikt worden. Zo’n situatie zou afgrijselijk zijn.
Cassiman: “De individuele verschillen tussen mensen blijven ook belangrijk. Het zou kunnen dat eenzelfde DNA-defect bij de ene veel erger is dan bij de andere door de context, ook de genetische context. Dat is de moeilijkheid van de interpretatie: wat betekent dat voor die persoon in die context? Dat geldt ook voor de ontwikkeling van bepaalde behandelingen: voor sommigen kan zo’n behandeling makkelijk zijn, voor anderen complex. En ook gentherapie is niet meteen de ultieme oplossing.”
De behandeling blijft de achilleshiel van de strijd tegen de zeldzame ziekten?
Matthijs: “Een belangrijk probleem is de prijszetting. Er zijn hierover namelijk geen Europese afspraken. We zitten momenteel een beetje in de Far West. Wat mij stoort in de prijszetting, is dat daar niet alleen de kosten van de ontwikkeling, productie en marketing in zitten, maar ook een zogenaamde toegevoegde waarde. We hebben daar weinig gegevens over, maar met toegevoegde waarde wordt bedoeld een voorafname op het geld dat de overheid in de toekomst zal besparen omdat de patiënt het beter zal doen dan zonder therapie. Eigenlijk komt dat geld de gemeenschap toe. Maar zelfs bij een redelijke prijszetting kun je niet hopen dat de prijs van een behandeling voor een zeldzame ziekte snel gaat zakken. De kosten moeten noodzakelijkerwijs over een klein aantal patiënten gespreid worden. Hoe zeldzamer de aandoening, hoe minder groot de kans op een snelle prijsdaling.”
Cassiman: “Voor de ontwikkeling van geneesmiddelen is dat kapitalistisch systeem niet vol te houden. Er moet samengewerkt worden, onder meer met de farmabedrijven, om tot een systeem te komen dat betaalbaar en verantwoord is. Als geneesmiddelen onbetaalbaar blijken, kunnen ze niet gebruikt worden. Zo’n situatie zou afgrijselijk zijn.”
